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04血管内皮细胞的病理生理学0421,ALI/ARDS的病理生理与诊断

发布日期:2021-11-27 19:42:19 作者: 点击:

1、病理生理ARDS/ALI的基本病理生理改变是血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性亢进所致的肺水肿。迄今为止已对其发病机制进行了大量研究,发现中性粒细胞起决定性作用,但中性粒细胞减少时仍可发生ALI/ARDS,因此其发病机制尚未完全阐明。一般地说,ARDS的发病机制是通过作为发病基础的病理生理改变而激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放细胞因子等化学介质。活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明显增强并向肺血管内聚集;聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋化因子等的影响而向肺血管外游走;向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺泡腔内,释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损害性物质,使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。结果引发肺血管和肺泡上皮通透性增加、含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内而出现肺水肿;与此同时,由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使肺血管内微血栓形成亦是肺水肿的原因之一。从病理学来看,ARDS属于被称之为弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage,DAD)的肺损伤,尤其是全身性感染所致的DAD,肺毛细血管内血栓形成、中性粒细胞聚集更为明显;肺泡隔因肺间质水肿而肿胀,有时可见纤维蛋白和红细胞沉着。从开始发病到发病后1周为急性期,表现为肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成,可见Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、微血栓形成等。第2周为亚急性期,肺间质和肺泡膜纤维母细胞增生,透明膜纤维化、Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生、肺动脉内血栓机化。2周后进入慢性期,肺间质和肺泡膜重构。2、诊断方法与存在的问题尽管进行长期的研究且治疗方法也不断进步,但ALI/ARDS在美国的发病率为79/10万,病死率仍高达40%,是需ICU管理的危重病中的主要病变之一。目前,对于ALI/ARDS这一类危重病,临床上已开展多项大规模随机对照研究(RCT),其结果可信性高。RCT结果系高等级证据而获得广大临床医生的认可,对治疗方案的选择有很大的影响。因此,目前的状况是,一旦通过RCT出现否定的结果,很难对该治疗方案再行RCT。但需注意的是,即使是RCT,由于受各种条件的限制和制约,其结果亦会受到影响,还有可能错误分析RCT结果。现在已开展多项ALI/ARDS的新的机械通气模式和新的药物的RCT,但结果几乎都是否定的,尚未发现新的有效的治疗方案。使用可信性较低的诊断标准时,与其根据病情不同倒不如说是通过观察过程中的失误、漏诊等而对ALI/ARDS做出诊断或排除诊断。因此,AECC的诊断标准因考虑到患者的不同背景而显得过于宽松,不严密。此外,该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的不同。临床上与AECC诊断标准相符合的肺功能障碍的异常所见并非ALI/ARDS所特有,根据氧合指数、肺顺应性、PEEP水平、肺浸润阴影范围来评价肺功能障碍时,有时无法与心源性肺水肿相鉴别。利用发生病变的肺组织直接做出病理学诊断是最佳的,但临床上开胸肺活检不易实施,且包括ALI/ARDS患者在内很少行尸检。3、影像学检查ALI/ARDS时CT有助于发现阴影及其范围,尤其是高分辨率CT(HRCT)可发现病理学上的病变,因此对判断病变进展情况大有帮助。但ALI/ARDS时CT并非呈所谓的“弥漫性”而是不均一性分布。影像学改变常因病因和病理生理进展状况的不同而不同。急性期时可见不同范围的毛玻璃样改变和浸润影,但从发生肺功能障碍到影像学检查出现阴影约相差12小时,因此在发病初期影像学检查与临床表现并不相符,诊断时的病情严重程度和病期也并不能准确反映肺部病理学进展状况,但通过HRCT来确定病理学进展状况有助于对疗效的判断。4、鉴别诊断正如AECC中所述,ALI/ARDS的病因混杂多样(表2),需与基础疾病相鉴别。据最新报道,最常见的病因为直接肺损伤。Arroliga等报道,美国俄亥俄州成人ALI/ARDS中直接肺损伤占76%,全身性感染占18%,其他原因占6%;来自澳大利亚的Bersten等报道,直接肺损伤占57%,间接肺损伤占43%。在直接肺损伤中肺炎最多见,误吸、肺外伤次之;间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见;兼具直接肺损伤和间接肺损伤两方面病因者仅7%。因此,ALI/ARDS的病因多种多样,临床经过也各异,目前已明确的肺源性ALI/ARDS和非肺源性ALI/ARDS,其病理生理改变是不同的。按照AECC的诊断标准,由病毒性肺炎所致的呼吸衰竭和由感染性休克所致的呼吸衰竭均可诊断为ALI/ARDS,但其生物化学、免疫学及病理生理改变均完全不同。